예산군 마을 서포터즈 지원신청서

구 분	□ 청소년 □ 대학생
팀 명
팀 장		성 별
생년월일		이메일
거주지 주소
팀원 현황 (팀장 포함)
팀 장	학교명
	휴대폰/이메일
팀 원	학교명
	휴대폰/이메일
팀 원	학교명
	휴대폰/이메일
팀 원	학교명
	휴대폰/이메일
팀 SNS 주소 (페이스북, 블로그 등)	1. - 현재 개설되어 있는 sns 주소 기재 / 다양한 sns 개설 필수
	2.
	3.
	4.
2019년도 예산군 마을 서포터즈를 신청합니다. 2018년 월 일 신청자 : (인) 예산군 행복마을지원센터 귀중

자기(팀) 소개서 및 활동 계획

자기(팀) 소개 및 지원동기

※ 자기 소개 및 지원동기 등에 자유롭게 기재

※ 팀일 경우 팀과 팀 구성원에 대한 간략한 소개 및 지원동기 등에 대해 자유롭게 기재

※ 분량 제한 없음

주요 활동 계획

※ 유튜브 활용방안 및 홍보방안, 팀별 활동계획 자유롭게 기술

※ 분량 제한 없음

개인정보 수집·이용에 대한 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본인 식별 절차에 활용 및 의사소통 경로 확보와 같은 목적으로만 이용됩니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 서포터즈 지원에 제한이 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 ▢  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 ▢

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 보유 및 이용기간 종료 시 즉시 파기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2019 년    월    일

성명 :                (인)